후원 자동이체(CMS) 신청서
▢ 수납기관 및 요금 종류
수납기관명	사단법인 한국입양어린이합창단
대 표 자	김 수 정			사업자등록번호		564-82-00058
사업장주소	서울 서초구 강남대로55길 24			수납 요금종류
▢ 출금이체 신청 내용 (신청고객 기재란. 빠짐없이 작성해주세요)
은 행 명			예금주 생년월일 (사업자는 등록번호)		주민등록증상의 생년월일
출금계좌번호			예 금 주
예금주 연락처			인 출 날 짜		10일, 20일, 말일
신청인(예금주관계)			인 출 금 액		매월 ( 원)
신청인 연락처			매월 정해진 날짜에 자동이체됩니다
주) 필요시 납부금액 및 납부일 등 추가
[개인정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금수납 - 수집항목 : 성명, 전화번호, 휴대폰번호, 금융기관명, 계좌번호, 생년월일 - 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일로부터 CMS 출금이체 종료일(해지일) 후 5년까지 - 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □
[개인정보 제3자 제공 동의] - 개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 금융결제원 , 빌링원플러스 - 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규등록 및 해지 사실 통지 - 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 금융기관명, 계좌번호, 생년월일, 전화번호, (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유)휴대폰번호 - 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때까지 - 신청자는 개인정보에 대해 금융결제원에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □
[출금이체 동의여부 및 해지사실 통지 안내] 은행 등 금융회사 및 금융결제원은 CMS 제도의 안정적 운영을 위하여 고객의 (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유) 연락처 정보를 활용하여 문자메세지, 유선 등으로 고객의 출금이체 동의여부 및 해지사실을 통지할 수 있으니 올바른 연락처 등록여부를 확인하시기 바랍니다.
상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보의 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의하며 CMS 출금이체를 신청합니다.
년 월 일
신청인 : 인 또는 서명
(신청인과 예금주가 다를 경우) 예금주 : 인 또는 서명
주) 1. 인감 또는 서명은 해당 예금계좌 사용인감 또는 서명을 날인하여야 합니다. 2. 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우에는 먼지 해지신청을 하고 신규 작성을 하여야 합니다.